Что такое ранний детский аутизм?

Что такое аутизм и расстройства аутистического спектра?

Аутизм — это сложное нейроразвивающееся расстройство, которое влияет на то, как развивается ребенок, а также на то, как он воспринимает окружающий мир и реагирует на него. Мозг человека с аутизмом функционирует иначе с самого начала жизни, из-за чего развитие ребенка идет по иному пути, чем у его сверстников. При этом важно понимать, что аутизм — это не болезнь, которую можно вылечить, а скорее особенность развития, с которой человек живет всю жизнь.

В настоящее время это расстройство рассматривается как спектр аутизма, то есть широкий диапазон расстройств различной степени выраженности. Медицинский термин — расстройство аутистического спектра (часто используется аббревиатура ASD от англ. autism spectrum disorder). Это означает, что спектр этих расстройств очень широк: каждый человек с аутизмом имеет несколько иной набор черт и трудностей. Оно охватывает как детей, у которых диагностируются самые тяжёлые формы (ранее классифицировавшиеся именно как ранний детский аутизм), так и людей, так называемых «высокофункциональных» (ранее определявшихся, например, как синдром Аспергера).

Аутизм чаще всего проявляется уже в детском возрасте — в этом случае речь идет о детском аутизме. По оценкам, аутизм у детей встречается примерно у 1 % населения (около 1 из 100 детей) и чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек (примерно в 3–4 раза чаще). У девочек симптомы этого расстройства могут быть менее очевидными — девочкам с расстройствами аутистического спектра ставят диагноз не так быстро, поскольку их трудности бывают менее заметными и чаще остаются незамеченными.

Ранний детский аутизм — характеристики и особенности

Ранний детский аутизм (также называемый детским аутизмом или синдромом Каннера) — это классическая форма расстройств аутистического спектра, отличающаяся очень ранним началом. Характерной чертой является появление первых нарушений развития в раннем детстве — первые симптомы раннего детского аутизма обычно проявляются до достижения ребенком 3-летнего возраста. Для сравнения также выделяют атипичный аутизм, при котором симптомы появляются позже или проявляются нетипичным образом (согласно классификации МКБ-10 диагноз атипичного аутизма ставится, когда полная картина симптомов проявляется только после 3 лет или клиническая картина расстройства не соответствует всем классическим критериям).

В новейших диагностических классификациях (DSM-5 с 2013 года и МКБ-11, вступающей в силу с 2022 года) отказались от деления на детский аутизм и атипичный аутизм — все расстройства этого типа обозначаются просто как аутистический спектр (ASD) с учетом уровня функционирования и потребностей в поддержке. Тем не менее термин ранний детский аутизм по-прежнему используется, чтобы подчеркнуть ранний возраст появления расстройств. Ранний детский аутизм также иногда называют врождённым аутизмом, поскольку ребёнок с аутизмом с самого начала проявляет характерные особенности развития.

Статистика показывает, что ранний детский аутизм диагностируется значительно чаще у мальчиков — на одного диагностированного ребенка женского пола с аутизмом приходится примерно четыре мальчика. Раньше это расстройство считалось редким (классический синдром Каннера описывался с частотой 5–10 случаев на 10 тысяч детей). В настоящее время, благодаря более широкому пониманию спектра аутизма, мы знаем, что расстройства аутистического спектра затрагивают около 1 % детского населения.

Причины раннего детского аутизма

Несмотря на интенсивные исследования, точная причина этого расстройства до сих пор не установлена однозначно. Современные научные данные указывают на то, что речь идет о расстройстве многофакторной природы (прежде всего генетической). Это означает, что нет одной простой причины — на возникновение расстройства может влиять сочетание различных факторов. К наиболее важным из них относятся, в частности:

Генетические факторы:

Наследственность играет важную роль. Исследования близнецов показали, что если один из однояйцевых близнецов страдает аутизмом, риск развития такого же расстройства у второго может быть в десятки раз выше, чем в общей популяции. Было выявлено множество генов, мутации или незначительные изменения в которых могут повышать предрасположенность к расстройствам аутистического спектра.

Ранние нарушения развития нервной системы:

Учёные отмечают различные отклонения в строении и функционировании мозга у людей с аутизмом. Например, у части детей, страдающих этим расстройством, обнаружена иная структура нервных связей или несколько иная будова отдельных областей мозга (например, расширение системы желудочков мозга). Такие нейробиологические изменения, вероятно, возникают очень рано, ещё в пренатальном или перинатальном периоде.

Перинатальные и экологические факторы:

Некоторые осложнения во время беременности и родов могут повышать риск развития аутизма. С этим расстройством могут быть связаны, например, тяжелые вирусные инфекции во время беременности, выраженная перинатальная гипоксия или крайняя недоношенность. Однако подчеркивается, что эти факторы рассматриваются скорее как триггеры у ребенка с генетической предрасположенностью — сами по себе они не являются непосредственной причиной этого расстройства.

Подводя итог, можно сказать, что это расстройство в основном имеет генетическую природу, хотя на его развитие влияют также факторы окружающей среды в раннем возрасте.

Стоит отметить, что аутизм не вызван ошибками в воспитании или эмоциональными факторами. Историческая концепция так называемых «холодных матерей» (согласно которой холодные отношения между родителем и ребёнком якобы вызывают аутизм) была опровергнута.

Также распространённый миф, связывающий аутизм с вакцинацией, не имеет научного подтверждения. Ввиду сложности этого явления и очень раннего появления нарушений развития, в настоящее время мы не можем предотвратить возникновение аутизма. Однако мы можем — посредством раннего терапевтического вмешательства — оказывать поддержку ребёнку уже с момента появления первых заметных симптомов.

Первые признаки раннего детского аутизма

Ранний детский аутизм часто проявляется едва заметными признаками уже в первые несколько месяцев жизни ребенка, хотя эти неброские симптомы легко упустить из виду. Родители обычно начинают подозревать, что что-то не так, когда младенец или маленький ребёнок развивается не так, как его сверстники. К ранним тревожным сигналам относятся, прежде всего:

Ограничение социальных контактов:

Младенец может избегать смотреть в глаза воспитателю — зрительный контакт с другими людьми бывает слабым или отсутствует вовсе. Ребёнок может производить впечатление «замкнутого в своём собственном мире»: он не реагирует на своё имя, не требует внимания со стороны взрослых так, как другие дети.

Отсутствие общего внимания:

Примерно в 1 год обычные малыши показывают пальцем на интересующие их предметы, машут рукой на прощание или пытаются поделиться своей радостью с родителями. Ребёнок с аутизмом не указывает на предметы, не машет рукой на прощание и не пытается привлечь внимание родителя к чему-то интересному — как будто он не осознаёт необходимости делиться своими переживаниями.

Нетипичные реакции на раздражители:

Уже в первый год жизни у ребенка могут проявляться необычные реакции на звуки, зрительные или тактильные раздражители. Например, малыш с аутизмом может полностью игнорировать очень громкий звук и в то же время реагировать сильным возбуждением на другой, совершенно тихий звук. Можно также наблюдать нетипичные реакции на тактильные, обонятельные или зрительные раздражители — некоторые обычные ощущения могут вызывать у ребенка дискомфорт или, напротив, ребенок может искать более интенсивных сенсорных впечатлений, чем его сверстники.

Задержка речевого развития:

Многие дети с расстройствами аутистического спектра начинают говорить позже, чем их сверстники, или вообще не развивают спонтанной речи. Младенец может реже лепетать и издавать меньше звуков. Примерно в 1,5–2 года родители часто замечают отсутствие типичных первых слов или простых предложений. Нередко бывает, что ребенок, который уже начал произносить несколько слов, внезапно отстает в речевом развитии и теряет ранее приобретенные языковые навыки.

Стоит помнить, что отдельный симптом (например, отсутствие лепетного говора) не является прямым признаком аутизма — однако одновременное проявление нескольких из перечисленных выше трудностей является явным сигналом к тому, что следует обратиться к специалисту. Чем раньше мы выявим тревожные симптомы аутизма, тем быстрее можно будет начать оказывать ребенку надлежащую помощь.

Симптомы и особенности поведения ребенка с аутизмом

С возрастом различия в поведении ребенка с расстройствами аутистического спектра становятся все более заметными. Симптомы раннего детского аутизма затрагивают, прежде всего, три сферы: коммуникацию (речь и язык), социальное взаимодействие, а также модели поведения и интересы. Ниже приведены типичные симптомы аутизма у детей в этих областях:

Проблемы с общением и речью:

Ребёнок с аутизмом может вообще не говорить или развивать речь нетипичным образом. У некоторых детей речь не появляется вовсе — в таком случае малыш общается с помощью жестов, картинок или мимики. Другие дети произносят слова и предложения, но их речь может звучать нетипично (например, очень формально) и не способствовать эффективному общению. Характерным является буквальное понимание языка — ребенку трудно понимать переносы или шутки, поэтому такие выражения, как «брось взгляд», могут сбивать его с толку.

Может наблюдаться эхолалия, то есть повторение услышанных слов или предложений (например, в ответ на вопрос ребенок повторяет весь вопрос вместо того, чтобы ответить). Нарушения коммуникации затрагивают также невербальную сферу — ребенок не жестикулирует так, как другие дети, редко улыбается в ответ на улыбку, не выражает свои чувства мимикой или не понимает выражения лица и жестов других людей.

Нарушения социального взаимодействия:

Дети с аутизмом испытывают явные трудности в налаживании отношений со сверстниками и в совместных играх. Они часто не понимают поведения других людей и не умеют адекватно реагировать на эмоции окружающих. Характерным является также отсутствие зрительного контакта во время взаимодействия — малыш избегает смотреть даже на близких людей. Кроме того, такой ребенок, как правило, не испытывает потребности вовлекать других в совместную игру или делиться радостью, из-за чего его иногда воспринимают как замкнутого в собственном мире.

Стереотипное поведение и узкие интересы:

Очень характерной чертой аутизма является сильная потребность в стабильности и неизменности окружающей обстановки. Люди с аутизмом часто сильно привязываются к рутине — ребенок может требовать строго фиксированного распорядка дня и реагировать страхом или гневом на любое, даже незначительное изменение (например, другой порядок действий, перестановка мебели в комнате). Также появляются двигательные стереотипы, то есть повторяющиеся, на первый взгляд бессмысленные движения тела (например, махание ручками, покачивание, кружение на месте).

Ребёнок с аутизмом проявляет очень узкие, интенсивные интересы — он может навязчиво собирать информацию по одной теме (например, о поездах, динозаврах, числах), играть только с одной игрушкой или смотреть снова и снова один и тот же фрагмент мультфильма, игнорируя другие виды деятельности. Другие, более типичные игрушки, могут вообще не вызывать у него интереса.

Перечисленные симптомы аутизма могут иметь разную степень выраженности у разных детей. Не каждый такой ребенок ведет себя одинаково — поэтому мы и говорим о целом спектре. Однако важно то, что социальное и коммуникативное развитие малыша качественно отличается от развития его сверстников. Если мы замечаем у ребёнка явные отклонения в поведении (например, отсутствие реакции на людей, нетипичные игры с предметами, повторяющиеся ритуалы), следует немедленно обратиться к педиатру или детскому психологу.

Диагностика раннего детского аутизма

Диагностика этого расстройства у маленького ребенка — это процесс, требующий сотрудничества родителей и команды специалистов. Первым шагом обычно становится бдительность родителей — именно они в повседневной жизни замечают, что развитие малыша отклоняется от нормы, и сообщают о своих опасениях педиатру или психологу. Затем следует обратиться к врачу, желательно к детскому психиатру, специализирующемуся на нарушениях развития у детей. Врач проведет первичную оценку и, при необходимости, направит ребенка на более подробные обследования развития.

Окончательный диагноз обычно ставит диагностическая комиссия, в состав которой входят несколько специалистов: детский психиатр, клинический психолог, специальный педагог и логопед. Такая группа проводит многостороннюю оценку, которая включает подробный опрос родителей (касающийся, в частности, течения беременности, родов и развития ребенка до настоящего момента), наблюдение за поведением ребёнка в различных ситуациях, а зачастую также стандартизированные тесты развития и анкеты для оценки аутистических симптомов.

При этом важно оценить как текущее состояние малыша, так и динамику его развития до настоящего момента, поскольку для постановки диагноза необходимо подтвердить, что определённые черты были присутствовали уже в раннем детстве.

В процессе постановки диагноза специалисты также должны исключить другие возможные причины наблюдаемых симптомов. Поэтому иногда проводятся дополнительные обследования, например, проверка слуха (чтобы убедиться, что отсутствие реакции у ребенка не связано с тугоухостью), метаболические или генетические исследования, а также визуализация головного мозга. Их цель — исключить другие нарушения развития или неврологические расстройства; при дифференциальной диагностике учитываются, в частности, нарушение слуха, серьезные нарушения зрения, интеллектуальная недостаточность, специфические языковые расстройства, а также редкие генетические синдромы (например, синдром Ретта) или очень ранние психотические расстройства. Только после такой комплексной оценки можно с высокой степенью уверенности подтвердить диагноз аутизма.

Стоит добавить, что, хотя формально диагноз раннего детского аутизма можно поставить уже двухлетнему ребенку, многие дети получают его чуть позже — в дошкольном возрасте, а иногда только в младших классах начальной школы (особенно если симптомы были менее выраженными). Осведомлённость об аутизме растёт, и в настоящее время всё чаще удаётся диагностировать это расстройство уже у двухлетних детей, что даёт возможность быстрее начать соответствующую терапию.

Лечение раннего детского аутизма

Своевременное начало интенсивной терапии может значительно улучшить функциональные возможности ребенка. Терапевтическая стратегия всегда подбирается индивидуально с учетом потребностей и возможностей конкретного ребенка — универсального метода помощи не существует. Наилучшие результаты даёт междисциплинарный подход, сочетающий различные формы воздействия. Ключевыми элементами такой терапии являются, в частности:

Поведенческие вмешательства:

Одним из самых популярных методов работы с детьми с аутизмом является поведенческая терапия (например, прикладной анализ поведения — ABA). Она заключается в систематическом обучении ребёнка новым навыкам (коммуникативным, социальным, навыкам самообслуживания) с помощью системы поощрений и положительного подкрепления. Терапевт помогает устранять нежелательные формы поведения и укрепляет желательные.

Логопедическая и коммуникативная терапия:

Очень важна работа с логопедом над развитием речи и коммуникативных навыков. Если ребенок не говорит, применяются альтернативные методы общения (например, коммуникация с помощью картинок или простых жестов). Если он говорит — терапевт учит его, как выражать свои потребности и вести диалог. Важной целью также является улучшение понимания языка (например, переносов, шуток) и использования невербальной коммуникации (жестов, мимики).

Тренинг по развитию социальных навыков:

Детям с аутизмом необходимо специальное обучение социальным навыкам, которые для других являются естественными. В рамках терапии (часто в небольших группах сверстников) их обучают таким навыкам, как совместные игры, ведение диалога по очереди, понимание эмоций и намерений других людей, а также завязывание дружбы. Помогают интеграционные занятия в детских садах и школах, а также индивидуальная психологическая терапия, направленная на развитие социальных навыков.

Терапевтические занятия:

Положительные результаты дают различные формы эрготерапии и поддержки сенсорного развития. Часто применяются занятия сенсорной интеграции (СИ), которые помогают ребенку лучше обрабатывать сенсорные стимулы и справляться с сенсорной гиперчувствительностью (или недостаточной чувствительностью). Положительное влияние на состояние ребенка оказывают также терапии, основанные на игре и активности, — например, гиппотерапия (контакт с лошадью), догтерапия (занятия с терапевтической собакой) или арт-терапия (терапия через искусство). Такие занятия повышают мотивацию ребенка к общению и изучению окружающего мира.

Поддержка в области образования:

Ребёнок с аутизмом нуждается в соответствующем подходе в условиях детского сада и школы. Часто он посещает дополнительные коррекционные занятия и обучается по адаптированной учебной программе. Учителя и воспитатели должны пройти специальную подготовку по работе с таким учеником — важное значение имеет постоянное сотрудничество между родителями и учебным заведением. В некоторых случаях ребенку предоставляется ассистент, оказывающий ему поддержку во время занятий. Крайне важно, чтобы навыки, приобретенные в ходе терапии, применялись также в повседневной жизни, поэтому школьное окружение должно взаимодействовать с терапевтами.

Поддержка семьи:

Не менее важным элементом терапевтического процесса является психообразование родителей. Родители учатся, как обращаться с ребенком, как способствовать его развитию дома и как справляться с проблемным поведением. Существуют группы поддержки для родителей детей с аутизмом, а также семинары по воспитательным навыкам — они дают возможность обмениваться опытом и помогают справляться с трудностями повседневной жизни.

Стоит подчеркнуть, что медикаментозное лечение (фармакотерапия) не устраняет сам аутизм, но иногда применяется в качестве вспомогательной меры при сопутствующих проблемах. Если у ребёнка наблюдается сильное напряжение, аутоагрессия, нарушения сна или тревожные состояния, врач-психиатр может назначить лекарства, смягчающие эти симптомы (например, успокоительные средства, средства, улучшающие концентрацию внимания, или стабилизаторы настроения).

Однако следует помнить, что фармакология играет здесь второстепенную роль — она призвана лишь смягчить некоторые трудности (например, приступы гнева, навязчивые действия), тогда как основной формой помощи остается развивающая терапия. В настоящее время не существует лекарств, которые бы устраняли причины аутизма или устраняли его основные симптомы.

Наибольшее значение имеет раннее и интенсивное лечение. Чем раньше ребенок с аутизмом начнет получать специализированную помощь, тем выше шансы на улучшение его функционирования. Благодаря соответствующим методам работы многие дети с аутизмом учатся общаться, приобретают новые навыки и достигают успехов, которые улучшают качество их жизни.

Прогнозы и дальнейшая жизнь с аутизмом

Прогнозы носят сугубо индивидуальный характер — они зависят от степени выраженности нарушения, уровня интеллектуального развития, наличия дополнительных проблем и, прежде всего, от того, насколько рано началась интенсивная работа с ребенком и насколько интенсивную поддержку он получил. Нельзя заранее предсказать будущее такого ребёнка. Одно можно сказать наверняка: правильная помощь способна значительно улучшить его функционирование.

Многие из этих детей со временем добиваются значительных успехов: учатся общаться, получают образование, а во взрослом возрасте могут устроиться на работу и даже создать собственную семью. Здесь многое зависит от терапии и её результатов — именно поэтому так сильно подчеркивается важность ранней диагностики аутизма и скорейшего начала терапевтических мероприятий.

Однако следует помнить, что аутизм — это расстройство, сопровождающее человека на протяжении всей жизни. Даже если симптомы ослабеют, на последующих этапах развития могут возникать определённые трудности. Ребёнок с аутизмом будет нуждаться в понимании и поддержке также в подростковом и взрослом возрасте.

Некоторые люди с расстройствами аутистического спектра смогут вести довольно самостоятельную жизнь, а другим — особенно при сопутствующей интеллектуальной инвалидности — может потребоваться уход и помощь на протяжении всей жизни. К счастью, общественное осознание проблемы аутизма растёт, и сегодня люди с аутизмом получают всё больше возможностей для развития и участия в общественной жизни.

Этот диагноз, несомненно, меняет жизнь всей семьи. Несмотря на многочисленные трудности, следует помнить, что у каждого ребенка с расстройствами аутистического спектра есть свои сильные стороны, таланты и чувства. Благодаря терпеливой работе, принятию и любви можно помочь ему установить связь с миром и достичь максимально возможной самостоятельности. Родители детей с аутизмом не одиноки на этом пути — существует множество организаций и специалистов, готовых оказать поддержку.

Благодаря надлежащей терапии и образованию эти дети имеют шанс реализовать свой потенциал и вести полноценную жизнь в меру своих возможностей.

Библиография

1. Писула Э. (2021). Аутизм. Причины, симптомы, лечение. Гданьск: Издательство «Гармония».
2. Писула Э. (2012). Аутизм. От исследований мозга к психологической практике. Сопот: GWP.
3. Пужинский С., Рыбаковский Я., Вчорка Я. (ред.) (2011). Психиатрия — том 2: Клиническая психиатрия. Вроцлав: Elsevier Urban & Partner.
4. Намысловская И. (ред.) (2012). Психиатрия детей и подростков. Варшава: PZWL.
5. Брасик Дж. Р. (2017). «Аутизм». Medscape – Emedicine (доступ в Интернете).